大肥女高潮bbwbbwhd视频 常見10類心源性卒中怎么治療你了解嗎?來看最新中國專家共識

心源性栓塞性卒中(CES),簡稱心源性卒中,是指來自心臟和主動脈弓的栓子通過循環導致腦動脈栓塞引起相應腦功能障礙的臨床綜合征。與其他病因所致的缺血性卒中比较,心源性卒中的病因更復雜、病情进度相對更重、預后更差。相關專家組制定最新共識針對CES的不同病因接纳相應的治療模范,包括藥物、外科和介入治療,以預防卒中復發,并積極進行神經康復治療。

急性期治療

罢职 時間即是大腦(time is brain) 的原則,盡可能在到達急診室后60min內完成腦CT等基本評估并開始治療,應盡量縮短進院至溶栓治療時間(DNT),并酌情適時選擇橋接或径直機械取栓,以及抗血小板纠合、抗凝、降脂等治療。

 

?一般治療

 

(1)參照 中國急性缺血性卒中診治指南(2018) ,監測并維持心臟與呼吸道的功能,以及拔除體溫、血糖水对等(強推薦,中等質量證據)。

(2)密切觀察患者心功能和血壓的變化,對伴开动血壓低或浩大者,應考慮CES可能,推薦盡早進行超聲心動圖、長程心臟監護等檢查(無等級基于共識的聲明)。

 

?靜脈溶栓

 

(1)針對多數處于治療時間窗內的CES患者,可根據其適應證,摒除禁忌證和相對禁忌證,充分權衡治療的獲益和風險后考慮靜脈溶栓,具體治療经由基本參照 中國急性缺血性卒中診治指南(2018) 。

(2)對于仍在使用華法林但INR<1.7的患者或預防劑量低分子肝素,可考慮靜脈溶栓治療(強推薦,中等質量證據)。

(3)對于使用新式口服抗凝劑(NOACs)治療患者,應盡量幸免靜脈溶栓治療,除非明確其在48h內未尝服用NOACs,同時實驗室檢查示其腎功能和凝血指標均浩大(弱推薦,低質量證據)。

(4)對于服用達比加群者,可在預先給予其拮抗劑?依達賽珠單抗(idarucizumab)處理后,考慮行靜脈溶栓治療(弱推薦,低質量證據)。

(5)對于经受手術(瓣膜手術)或在侵入性檢查(冠狀動脈造影)過程中發病的患者,建議在權衡抗栓和(手術部位)出血風險后,持重進行靜脈溶栓治療(無等級基于共識的聲明)。

(6)感染性心內膜炎患者,應幸免靜脈溶栓治療(弱推薦,低質量證據)。

 

?血管內介入治療

 

(1)多數情況下推薦接纳靜脈溶栓?血管內MT橋接治療时势,也可視情形(如有靜脈溶栓禁忌時)径直MT(弱推薦,低質量證據)。

(2)MT主要針對距临了浩大時間6~16h或6~24h的前循環大血管(頸內動脈、MCA M1~2段)閉塞患者,治療目標是達到纠正腦梗死溶栓治療分級(mTICI)2b/3級的再灌输,具體的治療经由基本參照 中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療指南(2018) (弱推薦,中等質量證據)。

(3)動脈溶栓、血管成形術及支架置入術對急性CES的療效尚不解確,后二者或可作為介入取栓失敗的補救治療(無等級基于共識的聲明)。

 

?抗血小板和抗凝治療

 

(1)針對不同病因所致CES,可接纳相應的抗栓藥物治療,包括抗血小板和抗凝藥物。

(2)口服抗血小板藥物治療(如阿司匹林、氯吡格雷)應在溶栓24h后開始選擇性使用,使用前應復查頭顱CT(強推薦,中等質量證據)。

(3)替羅非班或可作為不允洽靜脈溶栓者的替代治療,或可酌情聯合靜脈溶栓或血管內治療(弱推薦,相等低質量證據)。

(4)基于CES發生出血轉化的風險,即便患者存在抗凝指征(如AF、瓣膜病),治療啟動或重啟時間應視其病情嚴重进度、急性期梗死灶大小、出血風險高下于發病數天以致數周后開始,應充分考慮NOACs較華法林起效快、安全性高的特點(無等級基于共識的聲明)。

 

?他汀類藥物治療

 

他汀類藥物可在CES發病72h內啟動治療,或可酌情聯合靜脈溶栓或血管內治療(弱推薦,低質量證據)。

 

男女无遮挡猛进猛出免费视频 156, 255);border-color: rgb(84, 156, 255);box-sizing: border-box !important;word-wrap: break-word !important;">預防不同病因所致卒中復發的治療

?心房顫動(AF)相關CES

 

(1)對于伴非瓣膜性AF者,華法林和NOACs均可用于其卒中預防,當華法林抗凝強度為INR2.0~3.0時,可灵验預防卒中;與華法林比較,亞洲人群中NOACs無論在減少卒中還是镌汰抗凝所致出血風險方面后果更佳(強推薦,高質量證據)。

(2)對于伴瓣膜性AF者,應長期華法林抗凝,中~重度二尖瓣狹窄者不推薦使用NOACs,尤其是達比加群(強推薦,中等質量證據)。

(3)對于AF類型,無論是陣發性、持續性還是恒久性,均應基于血栓栓塞的風險選擇抗凝治療(強推薦,中等質量證據)。

(4)左心耳手術:介入性LAA封堵術(WATCHMAN封堵器)可考慮用于伴有非瓣膜性AF的高危卒中患者,有長期口服抗凝劑之禁忌;外科房顫消融應用于同時经受心臟手術者(強推薦,中等質量證據)。

(5)對于大多數伴AF的缺血性卒中患者(尤其瑕瑜瓣膜性AF),可根據梗死灶大小、NIHSS評分、CHA2DS2?VASc評分和HAS?BLED評分選擇性地口服抗凝劑治療(圖1),低出血風險者在發病2~14d內啟動,跳跃血風險者則延至14d后啟動(強推薦,中等質量證據)。

 

圖1心房顫動相關心源性卒中的抗凝治療经由圖

 

(6)使用華法林時,梦想的TTR應為>65%,SAMe?TT2R2評分(表1)有助于指導臨床決策,0~2分者可預測華法林反應精良;≥3分者則可預測華法林反應欠安,宜換用NOACs(弱推薦,中等質量證據)。

 

表1SAMe?TT2R2評分

 

注:S為性別;A為年齡;Me為病史;Ta為治療;Tb為抽煙;R為種族;總分為8分;0~2分:對華法林反應好(TTR>65%);≥3分:指示患者不太可能對華法林治療獲得精良的TTR目標,需要進一步的造就/咨詢、更規律的INR檢測和臨床評估约略使用新式口服抗凝劑。

 

?心力衰退(簡稱心衰)相關CES

 

(1)在拔除心衰的基礎上,可視情形給予抗血小板或抗凝治療(弱推薦,中等質量證據)。

(2)對于同時兼并AF者,推薦首選單次服用且高劑量的NOACs(弱推薦,中等質量證據)。

 

?急性冠脈綜合征(ACS)相關CES

 

(1)非藥物治療:拔除危險身分,包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥壮、代謝綜合征、郁闷性休眠呼吸暫停、吸煙和枯竭身體運動等(中等推薦,中等質量證據)。

(2)藥物治療:缺血性卒中患者出現以下情況時,為減少卒中發生或復發風險,應給予華法林抗凝治療(目標INR值為2.5;范圍:2.0~3.0)3個月:①急性心肌梗死伴左室附壁血栓变成;②急性前壁STEMI,并無左室附壁血栓变成但左室射血分數<40%,亦可針對上述情形中不成耐受華法林者,改用阿哌沙班、低分子肝素、達比加群或利伐沙班替代治療(弱推薦,低質量證據)。

(3)介起原術治療ACS:包括PCI或冠狀動脈旁路移植術(CABG)(表2),隨后視情形給予標準三聯治療(華法林、阿司匹林和氯吡格雷)或兩聯(NOACs和阿司匹林或氯吡格雷)治療,亦可選用利伐沙班替代華法林,替格瑞洛代替氯吡格雷,但需详确觀察替格瑞洛所致的出血風險(弱推薦,中等質量證據)。

 

表2急性冠脈綜合征的早期再灌输治療

 

注:STEMI為ST段举高型心肌梗死;NSTE?ACS為非ST段举高型急性冠脈綜合征;PCI為經皮冠狀動脈介入治療;CABG為冠狀動脈旁路移植術

 

?卵圓孔未閉(PFO)相關CES

 

(1)可選擇抗栓治療和(或)PFO封堵術,抗栓治療一般首選抗血小板(阿司匹林或氯吡格雷)治療,對伴深靜脈血栓变成者則可有條件地給予抗凝(華法林或NOACs)治療(無等級基于共識的聲明)。

(2)不推薦在初度栓塞事件發生后無選擇性地封堵PFO(無等級基于共識的聲明)。

(3)PFO封堵術適用于伴有高右向左分流(RLS)的年輕患者,且具有以下身分時:①首次栓塞發作后頭顱MRI顯示≥1個既往的(皮質)梗死灶;存在PFO的剖解學高危身分,包括伴有ASA、大PFO(>20個氣泡或PFO直徑≥4mm)、伴有希阿里網、伴有Eustachian瓣、房間隔活動過度或靜息狀態下PFO存在RLS;②在首次栓塞事件發生后使用抗血小板藥物或充分抗凝治療后仍復發栓塞者(無等級基于共識的聲明);③不限于單根腦深穿支動脈病變的缺血性卒中(弱推薦,中等質量證據)。

(4)封堵時建議使用Amplatzer雙盤封堵器,術后接纳長期抗血小板或抗凝治療(強推薦,高質量證據)。

?感染性心內膜炎(IE)相關CES

 

(1)抗生素治療:應盡快給予灵验的抗生素治療,以镌汰栓塞并發癥的耗费率和發病率(強推薦,高質量證據)。

(2)抗凝治療:建議根據患者的具體情況(自體還是人工瓣膜發病、贅生物的大小超越位置、病原體的毒性、梗死灶大小、有無出血轉化或真菌性動脈瘤),決定是否啟動抗凝治療(無等級基于共識的聲明)。

(3)心臟手術:①對 大肥女高潮bbwbbwhd视频



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